Analýza záměny pacientek na Bulovce odhalila pochybení dvou zaměstnanců

Fakultní nemocnice Bulovka odhalila podle ředitele Jana Kvačka při analýze tragické záměny pacientek pochybení dvou zaměstnanců. Jeden zůstává mimo službu a jeho další setrvání bude nemocnice řešit, další v nemocnici zůstane a bude pracovat pod odborným dohledem. Řekl to na dnešním briefingu. Kvůli omylu jedna z žen minulý týden absolvovala zákrok, při němž potratila. Kvaček se jí jménem nemocnice omluvil, jedná s ní o odškodnění.

Obě zaměněné ženy byly podle médií cizinky původem z Asie, které trvale žijí v Česku. Jedna přišla na běžnou kontrolu v těhotenství, druhá na takzvanou kyretáž, která se provádí například při léčbě nemocné dělohy, ale lze tak i ukončit těhotenství. Personál je ale zaměnil.

"Pokud někdo tu ženu omylem identifikuje chybně, a stát se to může, (...) tak ten druhý člověk má aparát včetně písemných protokolů, kde postupuje tak, aby byl schopen tu chybu rozklíčovat. Pokud ten proces neudělá správně, pochybí, tak tu chybu neidentifikuje. A to je přesně to, co se stalo," řekl přednosta gynekologicko-porodnické kliniky FN Bulovka Michal Zikán. Pacienti jsou podle něj obvykle ověřeni podle dokumentace, dotázáni na jméno a mají bezpečnostní náramek.

Pacientka podle přednosty podepsala dokument v češtině, kde ale byla identifikace jiné pacientky. "Pacientka byla velmi podrobně i za přítomnosti tlumočníka tři dny předtím poučená, co ji čeká, že jde na ambulantní vyšetření, odběr krve," dodal. Více podrobností není podle něj možné s ohledem na pacientku sdělovat. Na samotný výkon pak podle něj tlumočník obvykle nechodí. "Mělo by být na té ženě samotné, aby posoudila, do jaké míry se cítí bezpečně v té komunikaci," dodal.

"Personál, který se toho účastnil, neměl z reakcí pacientky důvod se domnívat, že jde o někoho jiného," řekl přednosta. Byla podle něj standardně oslovena, reagovala na cizí jméno včetně pohledu na dokumentaci. "Jak prošla tím další procesem, je stále předmětem analýzy," dodal Zikán. Druhý krok, kde bylo možné chybu odhalit, podle něj selhal.

Nemocnice má podle Kvačka externě akreditované procesy, které mají chyby odhalit. I ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09) ve středu uvedl, že na Bulovce jsou nastavené správně. "Kdyby šlo o systémové pochybení, tak by mohly následovat nějaké kroky, ať už k této nemocnici nebo jiným nemocnicím," řekl na briefingu ředitel odboru přímo řízených organizací ministerstva Jan Michálek.

Nemocnice podle Kvačka stále situaci analyzuje, spolupracuje i s externisty. Pět zaměstnanců bylo mimo službu, zůstává jeden. "Budou proti němu učiněny právní kroky, není vyloučeno, že jedním z nich bude i výpověď," dodal. Do dokončení analýzy bude nemocnice podle Kvačka ještě výrazněji označovat pacienty s jazykovou bariérou. "My jsme navrhli opatření, která v tuto chvíli mohou být možná nadměrná, ale jistě poskytující jistotu nejen klientům, ale i zdravotními personálu," doplnil Zikán.

Případ vyšetřuje také policie pro podezření z ublížení na zdraví z nedbalosti.