Téma TÝDNE
Konec venkovských lékařů. Kdo nás vyléčí?

V Česku roste problém s nedostatkem "obvoďáků" - jen za loňský rok ubyla skoro stovka ordinací. V některých obcích už je lékařská péče takřka nedostupná. Nezabírají ani nejrůznější pobídky. Časopis TÝDEN zjišťoval, jak jsou na tom praktičtí lékaři s financemi.

Další! Ozve se z ordinace a z čekárny se přišourá usměvavá babička s pytlíkem domácích vajíček. Neméně usměvavá sestřička mezitím uvaří lékaři kávu a popovídají si o tom, co pacientku trápí. Nějak podobně vypadá jedna ze scén filmu Jak básníkům chutná život. V reálu - a ostatně ani ve filmovém scénáři - však není práce vesnického doktora žádná idylka.

"Takřka polovinu mé pracovní doby představuje papírování a přetahování se s pojišťovnami o úhrady za výkony a léky. Další třetinu odbavování lidí, kteří si přijdou z dlouhé chvíle povídat nebo požadují nesmyslná vyšetření," říká sedmatřicetiletý praktický lékař z malé obce u Kolína, jenž si nepřál uvést své jméno. Protože ordinace v jedné obci mu kvůli nedostatku pacientů nestačí, přibral si další ve vedlejší vesnici. Ačkoli úhrady od pojišťoven jsou stejné na venkově i ve městě, finančně je to v prvním případě horší právě kvůli menšímu počtu obyvatel.

Na druhou stranu, pořídit si obvod přijde na malém městě levněji (obvody s registrovanými pacienty si mezi sebou lékaři prodávají jako firmy). Kupříkladu "eseróčko" s bezmála dvěma tisíci pacienty vyjde na méně lukrativních místech "jen" na půl milionu korun, zatímco v Praze za něj lékaři platí trojnásobek. Jsou však obce, kterým se nedaří přilákat doktory ani na pobídky či bydlení zdarma. Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) bylo ještě v roce 2015 evidováno u praktických lékařů 4911 úvazků, v roce 2017 již pouze 4665. "Počet ordinací praktiků se jen za loňský rok snížil o devadesát čtyři. Nejhorší však je, že více než polovina jich ubyla právě na vesnicích," řekl TÝDNU Milan Kubek, prezident České lékařské komory.

Zapadákov netáhne

Situace je pochopitelně nepříjemná i pro pacienty. Nejvíce chybějí lékaři na Vysočině, Jesenicku, v jižních Čechách a ve Zlínském kraji. "V místech, jako je Vysočina, tisíce lidí svého praktického lékaře vůbec nemají. Když potřebují vystavit neschopenku nebo získat potvrzení o zdravotním stavu do zaměstnání, nemají za kým jít," říká David Halata, který pracuje jako venkovský lékař v Hošťálkové na Vsetínsku.

V posledních letech je přitom obor všeobecného lékařství populární, ročně získá atestaci okolo dvou set praktiků. Pro srovnání: před deseti lety to bylo pouhých osmdesát lidí. Venkov nicméně zatím personální zlepšení nepocítil. Naopak, dosavadní lékaři postupně odcházejí do důchodu a jejich pacienty nemá kdo převzít. "Dostupnost lékařské péče na venkově ještě ohrožuje ministr zdravotnictví tím, že trvá na povinnosti vystavovat pouze elektronické recepty, což starší lékaři nejsou schopni splnit, a od ledna 2019 jim hrozí statisícové pokuty," tvrdí Kubek.

S nedostatkem praktických lékařů se potýkají nejen menší obce napříč republikou, ale i středně velká města, která nemají atraktivní polohu. Nebo kde, jak se říká, "chcípnul pes". Třeba do podbrdského Rožmitálu pod Třemšínem na Příbramsku zatím potenciální uchazeče nenalákala ani nová budova ordinace za čtyři miliony korun s nejmodernějším vybavením. Jak však připustil starosta Josef Vondrášek, z města mizí nejen návštěvníci, ale i obchody a živnostníci. Na náměstí najdeme prázdné výlohy, jednu otevřenou restauraci a o kus dál roky chátrající zámek.

Nejhorší je stav v příhraničních městech, zejména v pásmu bývalých Sudet. Kupříkladu Česká Lípa nabídla lékařům až půl milionu korun na zřízení ordinace. Celkem měla k dispozici tři miliony. Přihlásil se však jen jediný zájemce, a ten nesplnil podmínky.

Peníze nestačí

Fakt, že finanční stránka nehraje klíčovou roli, vyplynul i z nedávného průzkumu spolku Mladí praktici a pracovní skupiny venkovského lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČLS JEP), kterého se zúčastnily dvě stovky mladých lékařů před atestací. Až 77 procent z nich uvedlo, že by je přiměla jít pracovat na venkov kvalifikovaná práce pro jejich partnera nebo partnerku. Pro 63 procent dotázaných by byl atraktivní byt od obce, 57 procent lidí by uvítalo jednorázovou dotaci od ministerstva zdravotnictví.

Důvod, proč někde nezabírají ani slušné pobídky, je však i psychologický. "Pracovat na periferiích, kde je polovina lidí nezaměstnaných nebo má na krku exekuci, není úplné terno. Dost často tam místní nemají peníze ani na léky a otázka životosprávy je pro ně na posledním místě, což je pro mě jako doktora deprimující," vysvětluje pětatřicetiletý lékař, který za pár dní získá atestaci. "Pro mě cena není to hlavní kritérium. Hledám teď ke koupi obvod na Šumpersku, protože je to moje rodiště," řekl TÝDNU s poznámkou, že by rád zůstal v anonymitě. Podle něho je přijatelnější si i připlatit, ale být v pěkném městě, kde se on a jeho rodina budou cítit dobře.

Zatímco leckteré ordinace zanikají, pacientů s výjimkou některých malých obcí nijak neubývá - u praktických lékařů je jich registrováno dlouhodobě okolo osmi milionů. Mnozí doktoři proto musejí zejména v hustě obydlených oblastech přejíždět i dvakrát denně z místa na místo. Například v jihozápadní části Kladenska, kam spadají obce Doksy, Velká Dobrá nebo Družec, je praktik v jedné ordinaci dopoledne a odpoledne už zase jinde. To znamená neustálé stěhování agendy, EET a trávení pracovní doby na cestách.

Boj s pojišťovnami

Praktičtí lékaři si stěžují i na věčné dohadování s pojišťovnami. Pokud mají vlastní obvod, dostávají platbu za registrovaného pacienta plus nasmlouvané výkony (takzvaná kombinovaná kapitačně výkonová platba). "S proplácením nasmlouvaných výkonů v primární péči nejsou zpravidla problémy. Problém je s výkony, které nejsou běžné. Některé zdravotní pojišťovny odmítají další výkony nasmlouvat, a pokud je chce praktický lékař dělat, nemá je proplacené," řekl TÝDNU Svatopluk Býma, předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Podle něho tedy zjednodušeně platí, že čím více lékař pracuje, tím větší část své práce nedostane zaplacenu. "Nahonit" peníze na větších počtech pacientů místo na výkonech prý nelze. "Pokud má lékař registrovaných moc lidí, tak se mu od určitého počtu kapitační platba krátí, neboť pojišťovny předpokládají, že by jim už nemohl poskytovat dostatečně kvalitní péči," vysvětluje Milan Kubek.

Naopak podle pojišťoven lékaři rozhodně bídu s nouzí netřou. Jednak se každým rokem zvyšují celkové úhrady (viz Úhrady péče praktických lékařů pojišťovnami), jednak je určitá regulace nutná, aby nedocházelo ke zneužívání. "Pokud by regulace nebyla, poškozovalo by to lékaře, kteří počet vykazovaných výkonů meziročně nezvyšují nebo mají jen malý počet pacientů," řekl TÝDNU Martin Balada, výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven ČR.
Kolik si tedy "obvoďáci" reálně vydělají? Průměrná ordinace má příjem zhruba 200 tisíc korun za měsíc (záleží přitom na počtu a věkové skladbě registrovaných pojištěnců a spektru a množství prováděných výkonů). Z této částky se však hradí veškerý provoz ordinace, tedy režie, vybavení či zdravotnický materiál, dále pak odvody a plat sestry. Teprve zbytek je příjmem lékaře.

"V Praze bych si při počtu dvou tisíc pacientů v kartotéce vydělal 80 až 100 tisíc čistého, tady na vesnici mám průměrně sedmdesát měsíčně," prozradil lékař z menší obce u Kolína.

Žít venkov

Jak se k těmto problémům venkova staví stát? Ministerstvo zdravotnictví ČR od roku 2016 nabízí dotaci na zřízení a provoz ordinace praktikům, kteří vyrazí pracovat do opomíjených oblastí. Zájem není závratný. V prvním roce dotaci získali dva lékaři, loni osm. Letos zatím dvanáct, ministerstvo jim rozdělilo přes čtyři miliony korun.

Šéf resortu Adam Vojtěch (ANO) chce vedle dotací péči na venkově podpořit vyhláškou, která čerstvým absolventům umožní chodit na praxi do okresních nemocnic. Ministr věří, že díky tomu v menších městech spíše zůstanou. Podobně zaměřený projekt "Go Rural" spustili i zástupci Společnosti všeobecného lékařství a Mladých praktiků. Ten nabídne stáže ve venkovských praxích. "Zkušenosti z Velké Británie ukazují, že pokud lékař stráví část své předatestační přípravy na venkově, častěji se tam po atestaci vrací," vysvětluje Býma.

Náklady ponesou lékaři ve venkovských praxích, kteří k sobě stážistu vezmou na zkušenou.
Situaci by mohlo zlepšit také zavedení takzvaných sdružených praxí, které se odklánějí od tradičního modelu jeden lékař a jedna sestra. Uplatňují se především ve vzdálených místech, kdy lékaři spolupracují s více zdravotními sestrami a ostatním nelékařským zdravotnickým personálem.