Rozhovor TÝDNE
Dětí s duševními vadami přibývá. Sebevraždy skoro nejčastější příčinou úmrtí

Přibližně třináct procent dětí od osmi do patnácti let trpí psychickým onemocněním. "U dospívajících jsou sebevraždy druhou nejčastější příčinou úmrtí," upozorňuje renomovaný dětský psychiatr Michal Goetz z nemocnice v pražském Motole. Česko přitom patří k zemím s nejhorší dostupností odborné péče pro tyto dětské pacienty.

Zaplní se v září po začátku školního roku dětské psychiatrické ambulance?

Dříve to skutečně bylo tak, že zájem pacientů a rodičů kopíroval průběh školního roku, takže o prázdninách klesal. To už se ale změnilo. Naše ambulance jsou bohužel plné stále, rostoucí zájem o vyšetření a péči u dětského psychiatra vede k tomu, že máme dlouhé pořadníky. Noví pacienti tak přicházejí i o prázdninách. Rodiny jsou již dokonce ochotny přijet z dovolené, jen aby o termín nepřišly. Jistě si umíte představit, jak z toho děti bývají "nadšené".

S jakými potížemi k vám děti nejčastěji chodí?

O prázdninách to je porucha příjmu potravy. Dospívající dívky se snaží zeštíhlit do plavek a rodiče najednou vidí, jak jsou strašně vyhublé. Přicházejí i dětští pacienti s různými úzkostnými stavy. Máme v ambulancích také adolescenty s psychotickými poruchami, tedy když ztrácejí kontakt s realitou. Během školního roku, jak přibývá zátěže a děti jsou unavené, přicházejí mladí pacienti s úzkostnými poruchami, depresemi, ale objevují se rovněž případy sebepoškozování nebo sebevražedné myšlenky.

Přibývá těchto duševních potíží?

Přibývá rozhodně těch, které souvisejí se životním stylem. Například poruchy příjmu potravy, protože společenský tlak na štíhlost je obrovský. Dětem se navíc přes prakticky neomezenou komunikaci po internetu otvírá dospělý svět mnohem dříve, než tomu bylo před lety. Mnohem mladší děti jsou tak konfrontovány s něčím, k čemu by se měly správně dostat až později. Tak se třeba zmiňované poruchy příjmu potravy posouvají do nižšího věku. Pozorujeme rovněž častější sebepoškozování, které se také objevuje v mladších věkových skupinách.

Jak má vlastně rodič poznat, že má jeho dítě psychické problémy?

Nemusí to být jednoduché, proto také u mnohých dětí trvá, než se jim dostane odborné pomoci. Duševní nemoci jsou stále poměrně stigmatizované, a tak se někteří rodiče bojí o takových potížích vůbec uvažovat. Říkají: V naší rodině nikdy psychiatr potřeba nebude! Tvrdili by ale něco takového o chirurgovi? Nebo o pediatrovi, zubaři? Na takové názory vždycky odpovídám: V každé rodině duševní onemocnění už je nebo někdy bude. Jsou tak spjata s naším vývojem, že jsou prakticky nevyhnutelná. Například úzkost je normální lidský pocit. Nebo smutek, podrážděnost. Když už je toho ale moc, stává se z toho nemoc, která vám začíná komplikovat život. Pokud je ovšem dítě včas léčeno, můžeme mu výrazně ulevit v hodně důležitém životním období.

Dobrá, ale jak to u dítěte poznat?

Základním vodítkem může být nápadná odlišnost v jeho chování. A také výraznější opoždění v dosahování vývojových milníků. Patří sem změny nálady, jako jsou neobvykle intenzivní a souvislé pocity smutku nebo stažení se "do sebe", podrážděnost či intenzivní změny nálady, které způsobují problémy ve vztazích doma nebo ve škole. Dále pocity ohromujícího strachu bez důvodu, obvykle provázené pocity bušení srdce a zrychleným dýcháním. Obtíže se soustředěním, které vedou ke špatnému výkonu ve škole. Ztráta hmotnosti či chuti k jídlu, časté zvracení nebo užívání projímadel, což může naznačovat poruchu příjmu potravy. Patří sem i různé fyzické příznaky, jako jsou časté bolesti hlavy a břicha, typicky spjaté s určitou situací. V časné adolescenci se může začít objevovat sebepoškozování a sebevražedné myšlenky či neobvyklé nápady, které ukazují na ztrátu kontaktu s realitou. Dále je třeba myslet na užívání drog. Někteří dospívající se tím snaží ulevit si od duševních obtíží.

Kdy by měli rodiče jít s dítětem ke specialistovi?

Pokud mají obavy o duševní zdraví dítěte, měli by se v první řadě poradit s jeho praktickým lékařem. Je třeba mu popsat chování, které jim dělá starost. Vhodný je rovněž rozhovor s učitelem, blízkými přáteli, aby rodič zjistil, zda si i ostatní všimli nějaké změny chování. Pediatr pak eventuálně doporučí podrobné vyšetření u dětského psychiatra.

A co šikana ve škole? Nevzniká také proto, že dětský kolektiv vypozoruje u jednoho dítěte určité zvláštnosti, třeba i skryté psychické potíže, a proto si ho vybere a začne trápit?

Děti mají tendenci odlišnost trestat, takže spolužáci se zvláštním chováním či vzhledem se skutečně mohou stát terčem šikany. Není to ale tak, že začnou šikanovat všichni. Je jich jen pár, někteří se k tomu přidají, další s tím nesouhlasí, ale nic neřeknou. Naprostá menšina, třeba dvě tři děti, se šikanovaného spolužáka zastane.

Z médií může mít člověk pocit, že šikany přibývá. Je to skutečně tak?

Ano, šikany bohužel přibývá. Je to tím, že se dětem ve škole nechává větší volnost, mnozí učitelé se bojí žáky více usměrňovat, aby se sami nedostali do problémů. Co si v mé generaci dovolilo k učitelům jen pár kluků s jasnou poruchou chování, je dnes skoro běžné. Přibývá také možností, jak spolužáka šikanovat i mimo školu pomocí sociálních sítí. Dříve mělo dítě třeba dvanáct hodin na to, aby traumatický zážitek po odchodu ze školy dostalo z hlavy. Dneska je v kontaktu se spolužáky prakticky neustále. Pro spoustu dětí to může být neúnosné a může to způsobit duševní potíže.

Projevuje se to pak třeba ve vámi zmiňovaném sebepoškozování, nebo dokonce v sebevraždách?

Sebevraždy jsou po úrazech druhou nejčastější příčinou úmrtí adolescentů. Cesta od šikany k sebevražedným myšlenkám je zprostředkována depresí. Chronická zátěž v podobě šikany, těžší o pocit bezmoci a zároveň nutnosti docházet do školy, je typickým spouštěčem deprese.

Pokud se duševní potíže u dětí neléčí včas, jaké to může mít - kromě myšlenek na sebevraždu - dopady na jejich další vývoj?

Právě proto je dětská psychiatrie tak důležitá. Čím dříve začneme duševní potíže léčit, tím více zlepšujeme jejich prognózu. Víme, že se duševní poruchy neobjevují až v dospělosti, že začínají už v dětství a v dospívání. Může ovšem trvat roky, než se na to přijde. Je to podobné jako s pohybovým aparátem. Pokud v dětství včas nerehabilitujeme nějakou pohybovou vadu, pak další vývoj nebude takový jako u zcela zdravého člověka. Chybný pohybový stereotyp navíc může tělo dále poškozovat, až se pacient dostane do fáze, kdy přetěžované oblasti nevydrží a začnou skutečně vážné fyzické potíže. Stejné to je s fungováním mozku, respektive s neléčením duševních potíží.

Podle nově zavedených pravidel by každé dítě mělo být ve třech letech vyšetřeno, zda u něho nehrozí autismus. Nejsou takové kontroly jen formální?

Formalita to rozhodně není. Screening je nesmírně důležitý, protože u poruchy autistického spektra platí, že čím dříve se s dítětem začne pracovat, tím lépe. Nejen pro dítě, ale pro celou rodinu. Důležité samozřejmě také je, aby pak s těmi dětmi bylo kam jít. Aby tady nebyli vystresovaní rodiče, u jejichž dítěte se zjistilo, že je v hraničním pásmu. V takovém případě je zapotřebí podrobnější vyšetření, respektive s dítětem už začít pracovat. Takových odborných pracovišť je ovšem velký nedostatek.

Takže je dětských psychologů a psychiatrů nedostatek?

Je. Dlouhodobě. Zejména těch ambulantních. Je jich několikanásobně méně než třeba v Německu, Velké Británii, Itálii nebo například Litvě. Podle studie, která byla nedávno publikována v prestižním časopise Lancet, patří Česká republika k zemím s nejhorší dostupností dětské psychiatrické a psychologické péče. Přitom ambulance by měly být páteří systému péče o duševně nemocné děti. Stejně tak zcela chybějí denní stacionáře, kam dítě ráno přijde, je v celodenní intenzivní péči a odpoledne odejde domů. Tím je možné v některých případech předejít hospitalizacím anebo je zkrátit. V celé zemi funguje jediný stacionář v Praze, který navíc obsluhuje výhradně adolescenty. Optimální by přitom bylo, kdyby v každém kraji byl alespoň jeden, dva. Jenže když si spočítáte, kolik by k tomu bylo zapotřebí lékařů, psychologů, sester, tak je to v současných personálních podmínkách neuskutečnitelné.

Jaký by měl být podle vás ideální stav?

Budoucnost dětské psychiatrie je právě v lokálních sítích navzájem spolupracujících zařízení, aby děti zůstávaly ve svém přirozeném prostředí. Tomuto stavu jsme však na hony vzdáleni a reforma psychiatrie, která u nás právě probíhá, zatím tento stav příliš nemění. Jsme velmi vděčni alespoň za to, že současný ministr zdravotnictví Adam Vojtěch považuje modernizaci psychiatrické péče za svou prioritu. Dětská psychiatrie by měla být ústředním tématem reformy, protože včasná diagnostika a péče snižují dlouhodobé dopady duševního onemocnění.

Čím to je, že je takový nedostatek dětských psychiatrů?

Důvodů je více. Dětská psychiatrie je časově velmi náročný obor. Pacientem většinou není jen dítě nebo adolescent, ale abychom skutečně pomohli, musíme pracovat také s celou rodinou. To se ovšem nepromítá do hodnocení práce lékařů a psychologů. Kolegové, kteří měli zájem pomáhat dětem v péči o jejich duševní zdraví, často museli provozovat také ambulanci pro dospělé - jen aby finančně přežili. V minulosti se rovněž několikrát stalo, že dětská psychiatrie byla zrušena jako základní atestační obor. Mladí lékaři proto po promoci museli nejdříve absolvovat kompletní vzdělání v dospělé psychiatrii, a teprve potom, po několika letech, mohli začít s přípravou na atestaci z psychiatrie dětské. Stát se dětským psychiatrem tak trvalo třeba až osm let. To vedlo ke kritickému úbytku lékařů v oboru. Před několika lety byla provedena reforma postgraduálního vzdělání a naší odborné společnosti dalo velkou práci udržet dětskou psychiatrii jako samostatný obor. Díky tomu mohou absolventi lékařských fakult zahájit přípravu na atestaci z dětské psychiatrie hned po promoci.

Jaké je řešení?

Ti, kdo o organizaci zdravotnictví rozhodují, musejí péči o dětské duševní zdraví plně docenit a uvědomit si, že není samozřejmé. Byl byste možná překvapen, jak nízké je povědomí o těchto poruchách. Psychiatrie - i ta dětská - je navíc bohužel stále zatížena jistým stigmatem a věnovat se tomuto oboru není společensky tak atraktivní jako jiná lékařská odvětví. V už zmiňované Litvě byli začátkem devadesátých let ve stejně špatné situaci, v jaké jsme nyní my. Měli ovšem štěstí, že jejich vláda politickým rozhodnutím začala systém péče o dětské duševní zdraví krok po kroku budovat. Díky tomu dnes mají skutečně fungující síť různých druhů služeb. Potřebujeme, aby u nás vzniklo více rezidenčních míst pro absolventy lékařských fakult, kde by se dále vzdělávali a měli také kontakt se zahraničními zkušenostmi. V některých evropských zemích je součástí předatestační přípravy povinná několikaměsíční stáž ve Spojených státech, kterou mají lékaři samozřejmě hrazenu. Nedávno jsem byl na sympoziu v Ázerbájdžánu, kde dětskou psychiatrii teprve budují. Situace je tam zatím velmi špatná, ale vláda rozhodla, že každý rok vyšle tři mladé lékaře na roční trénink na Harvard. Už teď má několik z nich tuto zkušenost za sebou. Mluví perfektně anglicky, mají spoustu známostí, čtou zahraniční odbornou literaturu a pochopitelně dále udržují kontakt se svými mentory v USA. Ve své zemi se pak stávají vůdčími osobnostmi v oboru. Tohle nám také zcela chybí.

MUDr. Michal Goetz, Ph. D. (46) Vystudoval 2. lékařskou fakultu UK a nyní vede diagnostické oddělení na klinice dětské psychiatrie Fakultní nemocnice v Motole. Vyučuje na 2. lékařské fakultě UK. Výzkumně se věnuje především poruše pozornosti s hyperaktivitou a vývojové stránce bipolární poruchy v dětství a adolescenci. Je členem výboru sekce dětské a dorostové psychiatrie Psychiatrické společnosti ČLS JEP a viceprezidentem International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP). Byl předsedou světového kongresu této organizace.