Medicína
Neplodnost. V sázce už je zachování populace, říká expert

Podle nejnovějších statistik se počet spermií českých mužů každoročně snižuje o 1,6 procenta. Jen za posledních 25 let klesl celkem o šedesát procent. Hrozí, že se časem nenarodí jiné dítě než ze zkumavky? Na to odpovídá expert na léčbu neplodnosti Štěpán Budka z kliniky Fertility Port Prague.

Zatímco dříve se za normální považovalo 40 milionů spermií na mililitr, v současnosti už je to jen 15 milionů. Přesto někteří lékaři tvrdí, že mužská neplodnost není takový problém jako ženská. Jak to tedy je?

Je pravda, že horší plodnost mužů není tak palčivým tématem jako zvyšující se neplodnost žen. Avšak úplně vynechat toto téma nemůžeme. Kvalita spermie z poloviny ovlivňuje kvalitu embrya, následně plodu.

Zhoršuje se i kvalita spermií?

Velmi pravděpodobně ano. Je ale potřeba dodat, že do spermie nevidíme a nevíme, jaké nedostatky jsou pod jejím povrchem. V rámci vyšetření na spermiogramu posuzujeme jejich množství, následně se zaměřujeme na jejich pohyblivost a vzhled. Avšak nakolik je schopna spustit potřebné buněčné dělení a jak, z dostupných diagnostických metod nepoznáme. Jako poměrně velký problém bych viděl fakt, že spermií je obecně v mužském ejakulátu méně a méně. Zároveň se však i v tomto množství zvyšuje počet spermií geneticky abnormálních. My je neodhalíme, a pokud se taková dostane k vajíčku, má vzniklé embryo velmi malou šanci se uchytit.

Jak na konstatování horší plodnosti muži ve vaší ordinaci reagují?

Velmi často mají problém to přijmout. Pro muže je většinou jakousi domácí kontrolou kvality potence skutečnost, že jsou schopni sexuálního styku, že ten je dokončen vyvrcholením a následně dostatkem ejakulátu. To ale vůbec nic neříká o jeho kvalitě. Je však potřeba dodat, že ani podlimitní množství spermií není takový problém, jako když u žen narazíme na nižší počet, a mnohdy i kvalitu vajíček. Zdůvodnění je jednoduché - i v případě mála spermií jich stále muži disponují několika miliony, zatímco u žen jde o jednotky vajíček.

Čím se vysvětluje situace, kdy i zdravý muž s dobrými výsledky ze spermiogramu není schopen ženu oplodnit?

Je pravda, že to se stává. Máme muže, který má dostatek spermií s vynikající pohyblivostí. Jeho partnerka je mladá, zdravá, s normálním počtem vajíček. Stejně se jim nedaří počít miminko. V takovém případě hovoříme o skrytém mužském faktoru. Tyto skryté příčiny se nám daří diagnostikovat jen málo. Ačkoli si myslíme, že medicína pokročila mílovými kroky, a jistě je to i pravda, stále nesmíme zapomínat, že v současnosti dokážeme konkrétně v případě reprodukce popsat odhadem zhruba jen pětinu dějů v lidském těle. A to je pořád zoufale málo. Někteří gynekologové často hovoří o situacích, kdy si pár jednoduše "nesedne". Že existují určité chemické kombinace lidí, které k sobě nepasují. Toto vysvětlení ale já osobně neberu. Pravděpodobnější podle mého názoru je, že oplodnění brání skutečnosti, které ještě medicína není schopna odhalit. Možná někdy v budoucnu...

To, co říkáte o nevhodném páru, mi v rozhovoru uvedl například docent Bohuslav Svoboda, velmi respektovaný porodník.

Ano, sexuologové i gynekologové se určitě s takovými případy setkávají. I já už řadu takových párů v ordinaci potkal. Vysvětlení, že ke mně přišli dva pro reprodukci nekompatibilní lidé, ale není zcela fér používat. Už proto, že nechci být důvodem, proč by se snad dva lidé, kteří se jinak milují, rozešli. Neexistuje totiž jistota, že po rozchodu a nalezení jiného partnera nedojde k opakování této situace.

Podle statistik může za neplodnost zhruba ze čtyřiceti procent mužský faktor, ze čtyřiceti ženský faktor, dvaceti procenty se na neplodnosti podílejí obě pohlaví v páru. Proč je tedy ženská neplodnost i pro lékaře větším strašákem než ta mužská?

Už jsme to zmínili před chvílí, jde o množství pohlavních buněk. Obejít mužskou poruchu plodnosti je poměrně jednoduché, u žen je to výrazně složitější. Ten poměr, který jste zmínil, je navíc pouze orientační. Protože pozvat si dva lidi, položit před sebe dva laboratorní výsledky a teď ukázat na jednoho partnera a konstatovat "Je jasné, že za to můžete vy, dámo", je pro ten pár mnohdy zhoubné.

Ti lidé ale přece chtějí znát odpověď.

Ano, ale to je váš předpoklad, že my tu odpověď známe. Z vyšetření se například dozvím, že žena trpí endometriózou (částečky připomínající děložní sliznici se nacházejí mimo dutinu děložní, pozn. red.), což je pro otěhotnění problematický faktor. Jenže i spousta jiných žen má tuto diagnózu, a s otěhotněním problém nemá. Nepředstavujte si, že vypíšeme padesát kolonek, uděláme padesátku vyšetření, pak se zase uvidíme a řekneme si "Aha, tak tady je zakopaný pes". Ne, tak to opravdu nefunguje.

A jak to tedy funguje?

Najdeme určité problematické faktory, které otěhotnění mohou bránit. Uděláme vše, co nám současná medicína umožňuje, abychom tyto faktory eliminovali. Ale záruku, že to vyjde, že dítě bude na cestě, vám žádný zodpovědný lékař nemůže dát.

Na jednom lifestylovém internetovém portálu jsem se dočetl, že se z těhotenství dělá zbytečná alchymie. Stačí jedna "hezká", pohyblivá spermie, která doplave k vajíčku, a je vyhráno. Trochu složitěji, ale opravdu jen o málo, nás to učili v biologii.

To je bohužel laický pohled, kterému následně jako lékař čelím, když realitu vysvětluji zoufalému páru. Vaše spermie možná je hezká, pohyblivá, dokonalá! Ale ta cesta, kterou musí urazit, je strašně dlouhá. Po té cestě se může pokazit tolik věcí. Svého cíle musí dosáhnout i vajíčko. A spermie s vajíčkem se musí setkat v ideálním prostředí, do nastartovaných buněčných a podbuněčných procesů. Když vznikne embryo, jsme teprve v půlce. I to totiž musí cestovat, dostat se do dělohy, kde se musí uhnízdit. Tam je klíčové, aby na vajíčko byla dostatečně připravena sliznice... Je to opravdu nesmírně složité.

Pokud mě zajímá, jak jsem na tom s plodností, jaké jsou možnosti?

U mužů je to jednodušší - na specializovaném pracovišti si mohou provést vyšetření spermiogramu. V něm zjistíme celkový objem, celkový počet spermií, jejich počet na mililitr ejakulátu, kolik jich je pohyblivých a jak pohyblivých. Pod mikroskopem se podíváme, kolik spermií vypadá abnormálně. To nám pro začátek stačí. Pokud ve výsledku zjistíme nějaké patologické hodnoty, posíláme pacienta k dalším odborníkům - nejčastěji k urologovi nebo genetikovi.

Existuje nějaké vodítko mimo medicínské zařízení? Něco, co mi napoví, že mohu mít problémy s plodností?

I tady pravděpodobně narážíte na rady, které přinášejí některé lifestylové časopisy a weby. Ty často tvrdí něco, co se nezakládá na pravdě. Skutečně není rozhodující, kolik ejakulátu vyprodukujete, jakou má hustotu či barvu. Dokonce jsem se někde dočetl, že neplodnost se značí krví v ejakulátu. Takže pro pořádek: nic z toho nehraje roli. V případě krve je ale nutné navštívit lékaře. Pokud jde o reprodukci, jediné relevantní vyšetření je u lékaře prostřednictvím spermiogramu.

Pokud v laboratoři zjistí nějaké nedostatky, jde o nevratný stav, nebo existuje možnost nápravy?

To je hodně individuální. V prvé řadě vám doporučíme změnu životního stylu. Tedy dostanete takové rady, na které každý pacient s nadšením čeká (úsměv). Nejezte tučné jídlo, omezte alkoholické nápoje, dost spěte a snažte se vyhnout stresu. Dalším faktorem, který prokazatelně ovlivňuje množství a kvalitu spermií, je teplota varlat. Muži by neměli nosit upnuté kalhoty a spodní prádlo, neměli by se věnovat sedavému zaměstnání. Toto jsou univerzální doporučení, na která někdo reaguje více, někdo méně poctivě. I v tomto případě ale platí, že i když zcela změníte svůj způsob života, stav vašich spermií se zlepšit nemusí. Pak je možné uvažovat nad tím, zda problém není urologický, což je stále ještě možné v řadě případů vyléčit. Pokud se nepotvrdí ani urologické příčiny, pravděpodobně za vším vězí to, co vám bylo do života dáno přírodou - tedy genetika. Genetické abnormality ale odstranit neumíme. O opravy DNA se někteří vědci snaží, zatím jsme se ale nedostali dál než k pokusům na zvířecích modelech. Abychom ale byli alespoň trochu pozitivní: ve chvíli, kdy se úsilí podaří a vznikne embryo, tak to už geneticky jsme schopni vyšetřit, dokážeme konstatovat, zda plod bude geneticky zdravý. A to je také velký posun.

Miliony mužů se o tato témata nezajímají. Je to problém?

Pokud nám jde o zachování lidské populace, pak si myslím, že je už načase začít systematicky o reprodukční zdraví pečovat. Úplným základem by mělo být, aby nejen odborní lékaři, ale i praktici mužům v produktivním věku začali ve větší míře doporučovat preventivní vyšetření plodnosti. Pak se nabízí otázka, zda by toto vyšetření neměly hradit zdravotní pojišťovny. Domnívám se, že spíše ano. Řada jiných lékařů by ale jistě byla proti, shoda v tomto případě nepanuje.

V jakém věku bychom se měli začít o plodnost zajímat a žádat o preventivní vyšetření?

Pokud jde o ženy, u těch začíná kvalita vajíček klesat už od 25 let věku. Ženám bych tedy prohlídku doporučil absolvovat již zhruba po třicítce. Nejde přitom o nic dramatického - součástí jsou laboratorní testy a vyšetření na ultrazvuku. Muži to i v tomto případě mají jednodušší, kvalita a množství spermií začínají přirozeně klesat později. Po čtyřicítce se u mužů doporučuje preventivní prohlídka prostaty, v tomto věku by bylo možné uvažovat i o preventivním vyšetření plodnosti.

Kolik prohlídka stojí?

Muž zaplatí mezi pěti sty a tisícem korun a vyšetření je vhodné opakovat zhruba jednou ročně. U ženy stojí laboratorní odběr pět až sedm set korun, ultrazvuk tři stovky až pětistovku. Tato vyšetření má pravděpodobně smysl opakovat také jednou za rok. Samozřejmě jde o ceny pro samoplátce.

Stále více žen odkládá založení rodiny, prioritní je pro ně kariéra. Jak se zvyšující se věk rodiček projevuje v případě snahy o potomka?

Velmi výrazně. Čtyřicetiletá žena má s průměrným počtem vlastních vajíček v rámci cyklu umělého oplodnění pouze zhruba desetiprocentní šanci na otěhotnění. Pro srovnání - dvacetiletá žena má šanci šedesátiprocentní. V tomto bych rád apeloval i na vás novináře - přestaňte prosím problematiku stárnutí rodiček podceňovat a zlehčovat. Bombasticky zveřejňujete fotky celebrit, padesátnic Janet Jackson nebo Sharon Stone, jak nesou nová miminka a jsou úžasné maminky. V rozhovoru vyprávějí, jak se dlouho snažily, kolik to dalo práce a že do umělého oplodnění nikdy nepůjdou. Ale medicínská realita je taková, že vzhledem ke statistikám musely tyto ženy velmi pravděpodobně projít opakovanými cykly stimulace s vlastními vajíčky, dárcovstvím vajíček nebo povolaly náhradní matky. Otěhotnět po padesátce přirozeně se totiž rovná velkému zázraku. Příroda je v tomto případě naprosto nekompromisní a žena po padesátce podle jejích zákonitostí dítě mít nemá.

Souhlasím s vámi, že zejména bulvární média mají značné sklony problémy zplošťovat, bagatelizovat. Ale co se podívat i do vlastních řad? Existuje spousta lékařů, kteří s vidinou zisku otevřeně říkají: otěhotnět kdykoli? Žádný problém! A čekají s nataženou dlaní na platbu.

To, co jste řekl, podepisuji. Já ale razím jinou filozofii vztahu s pacientem. Pro mě je pacient partner. Ano, i medicína je do značné míry byznys. Ale pokud ke mně přijde žena ve třiceti, že se jí nedaří otěhotnět, upřímně jí řeknu, že přišla právě s úderem dvanácté hodiny. Když přijde žena v pětatřiceti, řeknu jí, že přišla pět minut po dvanácté - tak pozdě se už není čemu divit, že má problémy.

Jaké jsou reakce?

Někdy si žena vezme věci a nasupeně odejde. Já ale musím říkat pravdu. A pravda je taková, že nejvhodnější období ženy pro otěhotnění je před třicátým rokem života. Není to novinka, převratný objev. Všichni to víme, učíme se to na základních i středních školách. Pokud žena před založením rodiny upřednostní vzdělávání, kariéru nebo cokoli, má na to plné právo. Z hlediska reprodukce, zachování rodu, je to ale bohužel nezodpovědné. Taková je realita. Pokud toto žena přijme, já udělám maximum, aby nakonec odešla spokojená, aby se dočkala vytouženého miminka. Pacientka ale musí pochopit, že i když se budu snažit do roztrhání těla, zázraky neumím.

Zájemcům o studium medicíny se říká, že pokud chtějí jednoho dne být opravdu zaopatřeni, mají si zvolit jeden z oborů takzvané velké trojky: plastické chirurgie, zubního lékařství nebo reprodukční medicíny. To jsou typicky "byznysové" obory, kde se točí velké peníze. Od vás, odborníka na reprodukci, bych tedy čekal odpověď "Nic není nemožné" a ceník.

Vidíte, a to je velká nespravedlnost. Obory, o nichž mluvíte, se samozřejmě zbytku specializací vymykají. Ale pokud budete mluvit s některým vynikajícím plastických chirurgem, bude se bránit, že plastická chirurgie nejsou jen umělá prsa za desítky a stovky tisíc korun. Že jsou to i rozsáhlé rekonstrukční zákroky na obličeji, náročné úkony důležité pro kvalitu lidského života. Podobné je to i u nás. Podle pár jednoduchých stereotypů, které se na veřejnosti tradují, si nesmíte dělat obrázek o celém oboru.

MUDr. Štěpán Budka (40) Odborník na léčbu neplodnosti, vedoucí lékař pražské kliniky FertilityPort. Absolvoval 3. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze, v letech 2003 až 2007 pracoval na Gynekologicko-porodnické klinice 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, specializovanou způsobilost získal roku 2009 na Gynekologicko-porodnickém oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze, kde stále působí jako externí spolupracovník. V letech 2009 až 2012 pracoval jako zástupce primáře v Městské nemocnici v Neratovicích. Je ženatý, má dvě děti.