Urolog Dalibor Pacík
Inkontinence? Tabu, které pacienti stále podceňují

Neléčený a neřešený samovolný únik moči může vést vedle fyzických zdravotních problémů i k narušení psychiky. "Muži jsou v tomto ohledu citlivější," říká urolog Dalibor Pacík. "Připadáme si nemužní a nemožní. Je to jako zásadní prohra v životě, kterou se velmi trápíme, ale nesvěřujeme se s ní a dusíme ji v sobě," vysvětluje.

Jakými urologickými problémy Češi trpí nejvíce?

Velmi častá je urolitiáza, tedy kameny močových cest, jež dnes považujeme za civilizační onemocnění. Dále nádory ledvin, kde jsme, pokud jde o četnost, první na světě. Častá jsou i nádorová onemocnění močového měchýře a problémy s udržením moči, u mužů pak rakovina varlat, která se bohužel týká zejména mladých lidí. Dále jsou to onemocnění prostaty - jednak její nezhoubné zbytnění, ale především rakovina prostaty, ta je u mužů považována za nejčastější zhoubný nádor. Na urologii ale řešíme i dysfunkce močových cest, stranou nestojí ani neplodnost a problémy s erekcí.

U řady chorob se nám daří snižovat počet nemocných, v případě zmiňovaných nádorů ledvin či výskytu močových kamenů to ale příliš nejde. Proč?

U rakoviny ledvin, i když jsme se díky výzkumu výrazně posunuli, toho víme stále málo. Tyto karcinomy totiž mají nejasnou biologickou povahu, a spíše než v poznávání příčin onemocnění se nám daří přicházet na nové postupy, jak je řešit. Nyní jsme schopni nádory ledvin detekovat dříve a díky tomu je i dříve léčit. Také jsme se výrazně posunuli v léčbě: ještě před třiceti lety se musela odstranit celá ledvina postižená nádorem. Dnes už umíme odstranit jen část ledviny, což je pro pacienta jednoznačně šetrnější. Z odebraného vzorku jsme následně schopni posoudit, kterým konkrétním nádorem na ledvinách pacient trpěl, a podle toho eventuálně nastavit další léčbu a odhadnout prognózu.

Pokud neznáme příčinu, můžete alespoň zmínit rizikové faktory?

Studiemi máme potvrzen určitý vliv obezity a vysokého krevního tlaku. Nelze ale říci, že obézní člověk s hypertenzí onemocní rakovinou ledvin ani že sportovec s ukázkovou fyzičkou neonemocní. V tomto je rozdíl například u rakoviny močového měchýře a kouření. Tam jednoznačně můžeme potvrdit, že kuřák si svým životním stylem na rakovinu zadělává. Zřejmá je i přímá souvislost s určitými chemickými látkami. Lidé pracující v gumárenství a barvírenství jsou více ohroženi rakovinou močového měchýře.

A pokud jde o močové kameny?

Tam vidíme obrovské nárůsty počtu nemocných. Jde jednoznačně o jedno z novějších civilizačních onemocnění spojených s tím, že se máme dobře. Rozhodně to nelze přičítat jen nedostatečnému pitnému režimu, jak občas píší média a traduje se mezi lidmi.

Pitný režim tedy nemá na kameny vliv?

Částečně má. Rozhodně ale ne takový, abyste musel na každém kroku potkávat člověka s PET lahví, který celý den pije a bez lahve neudělá krok. Někteří odborníci doporučují vypít čtyři litry denně, ale třeba docent Jan Měšťák, respektovaný lékař, hovoří o pouhém půllitru vody. Optimum je podle mého názoru někde uprostřed, asi dva litry. Člověk má pít podle žízně. Neměl by žíznit, ale ani do sebe klopit jednu lahev vody za druhou. Podstatný je objem vymočené tekutiny.

Proč močové kameny vznikají?

Vznikají v okamžiku, kdy se v těle vyskytuje příliš mnoho litotvorných (tvořících kameny, pozn. red.) látek, respektive jsou-li ve vysoké koncentraci. Poté změní své skupenství z kapalného na pevné. Vytvoří se kamínek, který může narůstat, někde se zaseknout a blokovat odchod moči. Dnes jsme z kamínku schopni určit nejen to, z jakých látek se skládá, ale i jakým mechanismem vzniká, a co tedy člověk v rámci svého životního stylu dělá špatně.

Dalším problémem je inkontinence čili samovolný únik moči. Tím trpí více ženy než muži. Proč?

Vždy je otázkou, nakolik statistika odpovídá skutečnosti. V tomto případě si dovolím tvrdit, že zcela přesná nebude, protože je řada mužů, kteří přesto, že tímto problémem trpí, nepřijdou k lékaři. Je to spojeno i s mužským přístupem odkládat rozhodnutí a příliš neřešit své zdraví. Ženy zpravidla k lékaři přijdou okamžitě, jakmile začnou mít nějaké problémy. Jsou tak naučeny už od mládí - kdykoli mají potíže s močovými cestami nebo genitáliemi, okamžitě míří za praktickým lékařem nebo gynekologem. Muži návštěvu odkládají, inkontinencí se trápí a raději nikomu nic neříkají. Velké množství mužů trpících únikem moči k nám doslova za ruku přivede manželka. Bez doprovodu by vůbec nepřišli.

Neboli potřebují psychickou podporu...

Přesně tak. Únik moči snášejí muži mnohem hůře než ženy. Připadáme si nemužní a nemožní. Je to jako zásadní prohra v životě, kterou se velmi trápíme, ale nesvěřujeme se s ní a dusíme ji v sobě.

Jaké jsou vlastně příčiny inkontinence?

Pokud jde o příčiny, pak je nutné říct, že neexistuje jen jeden druh této poruchy. Známe stresovou inkontinenci, jež nesouvisí se stresem psychickým, ale odvíjí se od většího fyzického zatížení. K nežádoucímu úniku moči dojde tehdy, když tlak v močovém měchýři převýší tlak odporu, a tudíž odpor nestačí k tomu, aby moč udržel. U žen je stresová inkontinence častější, spojitost to má například s porodem či s vyšší váhou. Velký význam má i kratší močová trubice, jež u žen měří jen kolem tří centimetrů, a tudíž nevytváří tak velký odpor. Muži to mají anatomicky lepší: jejich močová trubice je několikanásobně delší. Proto často obtížněji chápou, když zjistí, že jejich dokonalý protějšek se trochu pomočí při výbuchu smíchu nebo větší fyzické, například sportovní aktivitě.

Trápí stresová inkontinence i muže?

Méně, ale dochází k ní. Například po operaci prostaty. Ta může být operována pro nezhoubné zbytnění či kvůli rakovině. V prvním případě inkontinence není častá, v druhém případě je relativně častější.

Jaké další typy inkontinence známe?

Další typ označujeme jako urgentní. Souvisí s hyperaktivitou močového měchýře a trápí muže i ženy zhruba stejně, některé studie hovoří o tom, že muži už trochu vedou. Další inkontinencí je typ reflexní, spojený s neurologickými onemocněními - jde například o roztroušenou sklerózu, Parkinsonovu chorobu nebo poranění míchy. Posledním typem je paradoxní ischurie. Kvůli zvětšené prostatě se muž dostane do situace, kdy se nemůže vyprázdnit, i když je měchýř plný. Má velké bolesti, ale nejde to. Moč odchází jen po kapkách.

Hovořili jsme o tom, že muži se s inkontinencí vyrovnávají dost těžce. Co ženy?

Je to individuální. Jsou ženy, které s problémem dokážou celkem obstojně žít a netrápí je to. Ale jiné, i při velmi malých únicích moči, se bojí vyjít z domu, například do divadla, a stávají se společensky izolovanými. Velkou pomocí jsou absorpční pomůcky, jež jsou dnes mnohem pohodlnější a sofistikovanější než v minulosti.

Při sledování reklam by člověk mohl získat pocit, že jediným řešením jsou absorpční vložky a pleny či nejrůznější potravinové doplňky. Je to tak?

Potravinové doplňky na zbytnělou prostatu? Nejde o lék, ale o velký byznys. Tak je to i postaveno: je to v lékárně, vypadá to jako lék, tak mi to pomůže. Vždy když se dívám na reklamy, kde herci pronášejí, že jde o úžasný prostředek, navíc z přírody, musím se usmívat. Se stejnou logikou říkám: rulík zlomocný je také z přírody, ale přesto se jeho konzumace nedoporučuje. Za potravinovými doplňky nestojí tak významné studie jako v případě léků, ve většině případů vůbec žádné. Nestojí za nimi významná státní autorita, jež by je schvalovala a kontrolovala, například Státní ústav pro kontrolu léčiv.

A to jsem si myslel, že mě pochválíte za to, že preventivně beru pilulky s extraktem z brusinek...

Nepochválím, spíše bych být vámi byl opatrný. Nepomůže vám to, ale asi ani neuškodí. Nicméně je tam velké asi. My opravdu nevíme, jak na sebe jednotlivé chemické a přírodní látky reagují a jak bude reagovat konkrétně vaše tělo. Výsledek vám nikdo negarantuje a za to, co to s vámi udělá, na rozdíl od léků nikdo ani nebere odpovědnost. V tomto případě bych tedy peníze raději utrácel za něco jiného. Ten, kdo má problémy s inkontinencí, by na dočasnou dobu měl využít spíše absorpční pomůcky, ty spolehlivě fungují.

Co pomůže z dlouhodobého pohledu?

Typické řešení dlouhotrvající inkontinence u muže, které vznikne nejčastěji po operaci prostaty, je umělý svěrač. To je poměrně sofistikované zařízení, jež ale přitom není žádnou novinkou, zkonstruováno bylo už někdy v sedmdesátých letech minulého století. Sestává ze tří částí: manžety, která se implantuje kolem močové trubice a simuluje svěrač, dále z tlakového balonku, jenž je naplněn tekutinou, a z pumpičky, ta je v šourku. Jde o protetickou pomůcku, jako je umělá chlopeň nebo umělá kyčel.

Jak to funguje?

Když je po implantaci vše zahojeno, muž má místo svého nefunkčního svěrače manžetu, která mělce stlačuje močovou trubici. Chcete-li se vymočit, nahmatáte si v šourku pumpičku přes kůži a zmáčknete. Manžeta se otevře, protože tekutina se v močovém měchýři hydraulickým způsobem přesune do balonku. Fyziologicky se to velmi blíží klasickému močení. Močení trvá zhruba minutu, pak se manžeta automaticky uzavře. Pokud by minuta nestačila, postup lze opakovat.

Nabízejí tuto operaci všechny české nemocnice?

Ačkoli jde o řešení urology velmi doporučované, pracoviště jsou zatím pouze dvě. Urologická klinika Fakultní nemocnice v Brně a Urologická klinika VFN Praha. Zákrok hradí zdravotní pojišťovny.

Je umělý svěrač univerzální řešení, nebo existují případy, kdy ho nemůžete implantovat?

Pokud muž trpí infekcemi močových cest, umělý svěrač mít nemůže.

Jaké máte zpětné reakce od svých pacientů?

Jestliže má muž závažnou těžkou inkontinenci, má implantované toto zařízení a všechno se povedlo - to znamená, že nedošlo ke komplikacím -, často říká, že je jako v novém životě. Nikdo z nás si to nedokáže představit, dokud to nezažije. Být s odpuštěním počuraný je velmi ponižující. Uvedu vám příklad z devadesátých let: žádali jsme revizního lékaře o schválení svěrače u jednoho pacienta, kterého ke mně poslal kolega z jižní Moravy. Šlo o šlachovitého mužíčka, jemuž bylo čtyřiasedmdesát nebo pětasedmdesát let, byl těžce inkontinentní po operaci prostaty. Na druhou stranu šlo o vitálního chlapa. Byl zvyklý nosit těžké pytle, protože dělal v hospodářství, ale teď kvůli té inkontinenci nemohl. Revizní lékař, protože byl zlý člověk, nám žádost tohoto pacienta zamítl.

Bránili jste se?

Já jsem se nedal, napsal jsem odvolání a po dlouhém dopisování se dostal až k řediteli VZP Němcovi. Měl jsem pak kufřík plný dopisů na toto téma. Proces trval rok nebo rok a půl. Když jsem konečně dostal z Prahy potvrzení, že mohu svěrač pacientovi implantovat, zjistil jsem, že se před čtrnácti dny oběsil. Nevěřil, že se jeho problém vyřeší. Dnes už díkybohu podobné problémy s revizními lékaři nemáme.

prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Přednosta urologické kliniky FN Brno od roku 1990. Vybudoval pracoviště vysoké odborné úrovně s mezinárodním renomé, jež rozvíjí mezioborovou vědeckou spolupráci s institucemi jako CEITEC, Mendlova univerzita, Veterinární a farmaceutická fakulta a další. Specializuje se na oblast onemocnění prostaty, urolitiázu. Publikoval přes 250 prací a proslovil více než 400 přednášek na odborných fórech.