Lékař z Philip Morris: Kuřákům nabízíme vědecky podložený výrobek

Sympozium Prague Prevention 2019, které se konalo koncem ledna, poskytlo unikátní příležitost: v jednom bloku vedle sebe stáli čeští odborníci na léčbu závislostí se zástupcem tabákového giganta Philip Morris a jejich vystoupení a interakci přitom sledoval výkvět české kardiologie. Lékaři jsou vůči firmě nedůvěřiví pro "bolestné" zkušenosti z minulosti. Na straně Philip Morris ovšem nestál obchodník, ale lékař Patrick Picavet, který se kolegům "z opačného" břehu přibližoval jazykem vědy a důkazů.

Picavet hovořil o řádně vědecky provedených toxikologických a klinických studiích, které podle něj prokazují nižší riziko pro zdraví kuřáků, když vymění klasickou cigaretu za tzv. zahřívaný tabákový výrobek například IQOS. "Nežádáme vás, abyste nám důvěřovali. Žádáme o dialog," vzkázal lékařům doktor Picavet v exkluzivním rozhovoru pro Zdravotnický deník.

Je kouření nemoc, podle vás jako lékaře?

Především si musíme říct, že jakýkoli tabákový výrobek nebo výrobek obsahující nikotin je návykový. Kuřáci samotní ale nechtějí, abychom se na ně dívali jako na nemocné. Podle mne je proto důležité přemýšlet především o tom, jak jim můžeme pomoci s kouřením skončit. Pokud nedokážou přestat a budou kouřit dál, pak jaké alternativy jim můžeme nabídnout. Je podstatnější řešit tuto otázku, než to, jestli jde či nejde o nemoc.

Jste lékař, který pracuje pro tabákovou firmu a přitom se zabýváte tím, jak pomoci lidem přestat s kouřením?

Nejdřív musím vyjasnit, že při práci pro Philip Morris nepomáhám lidem přestat kouřit jako lékař. Mým cílem je to, abych byl schopen nabídnout kuřákům, kteří budou kouřit dál, vědecky podložený výrobek, který by opravdu snižoval riziko poškození zdraví.
Existují ale různé přístupy k úplnému ukončení kouření a řada teorií, proč některé fungují a jiné nefungují. Musíme mít na paměti, že nikotin je sice hlavní návykovou látkou v tabáku, ale hraje zde roli celá řada dalších faktorů. V posledních letech se ukázalo, že když se pokoušíte někoho přimět, aby přestal kouřit, nefunguje pouhé převedení na náhradní nikotinovou terapii. Kuřák sice dostává nikotin, ale chybí všechny ty ostatní důvody, pro které kouří - rituál, chuť a smyslový vjem. Závislost hodně souvisí s chováním. Změna chování v kombinaci s lékařskou péčí je podle mne dnes zlatým standardem snahy úplně skončit s nikotinem.

Podívejme se na to, jak lze vysvětlit nižší riziko výrobků, které se označují jako heated tobacco products (česky zahřívané tabákové výrobky). Na přednášce jste ukazoval, že čím je teplota zahřívání tabáku vyšší, tím více přibývá škodlivých látek. Je tato závislost na teplotě kontinuální nebo bodem zlomu z hlediska zdravotního rizika je až spalování?

Klíčovým problémem je spalování, k němuž dochází od 400 stupňů celsia výš. Vidíme tam úplně jinou chemickou reakci a tudíž i složení kouře je odlišné ve srovnání s aerosolem, který pochází ze zahřívaného tabáku, nebo i z e-cigaret. U zahřívaného tabáku aerosol tvoří z devadesáti procent voda a glycerin, takže skutečně můžeme hovořit o devadesátiprocentním snížení škodlivých chemických látek. Nejsou tam také žádné pevné částice založené na uhlíku. Cigaretový kouř je naproti tomu výsledkem spalování, které je vždy nedokonalé. V aerosolu z e-cigaret i z výrobků zahřívaného tabáku se nacházejí i škodlivé složky, a proto také netvrdíme, že jsou tyto výrobky bez rizika. Když ale 100 procent emisí v cigaretovém kouři snížíme v průměru o 90 procent, musí to mít pozitivní dopad na zdraví. Samozřejmě ale je třeba prozkoumat i těch posledních 10 procent.

Profesorka Králíková tady na konferenci uvedla, že z hlediska škodlivosti řadí zahřívané tabákové výrobky někam mezi klasické cigarety a e-cigarety? Souhlasíte?

E-cigarety mají o něco nižší riziko než zahřívané výrobky, ale musíme si současně říct, že existuje jasný rozdíl mezi klasickými cigaretami a tím, co se děje na druhém konci spektra. E-cigareta obsahuje kapalinu, glycerin, propylen-glykol, nikotin a určitá aromata. Takže už z definice, že výrobky zahřívaného tabáku obsahují tabák, kdežto e-cigarety nikoliv, mohu souhlasit s tím, že e-cigarety jsou takříkajíc vlevo od zahřívaných tabákových výrobků. Obojí však - ne ve smyslu rizika, protože to je potřeba ještě dokázat, - ale z hlediska emisí představuje devadesátiprocentní snížení ve srovnání s klasickými cigaretami. Musíme ovšem vzít také v potaz, že většina regulátorů vyžaduje důkazy specifické pro konkrétní výrobek, protože míra snížení emise toxických látek závisí prostě na tom, z čeho je výrobek složen, jak se vyrábí apod.

Máte teď na mysli skutečnost, že e-cigarety jsou velice širokou skupinou různorodých výrobků, jejich kvalita je velice rozdílná?

Jediné, co jako vědec můžu říct, a doufám, že se mnou budou všichni vědci souhlasit, je to, že se musíme podívat na důkazy, které existují pro daný produkt. Z pohledu celé kategorie však souhlasím s tím, co jsme o e-cigaretách říkali před chvílí.

Porovnejme kuřáka, který úplně přestal kouřit s kuřákem, který začal používat zahřívaný tabákový výrobek. Můžeme u obou bývalých kuřáků pozorovat podobný vývoj zlepšování toxikologických a klinických parametrů, jestliže po výrobku IQOS klesne výskyt škodlivých látek o 90 procent?

Opět se vrátím k našemu přístupu k hodnocení. Než se pustíme do klinických zkoušek, musíme provést standardní toxikologické testy.

Další naším krokem v klinických studiích bylo popsání absorpce nikotinu ve farmakokinetických studiích. Cílem zde bylo zjistit, zda náš výrobek poskytuje srovnatelné množství nikotinu jako konvenční cigareta. Tato množství musí být totiž srovnatelná, protože jinak kuřáci nepřejdou z klasických cigaret na zahřívaný tabák. Vyšlo nám, že srovnatelná jsou. To ale nestačí, neboť farmakokinetické studie se dívají na jednorázovou expozici a nesledují změny v průběhu času a my jsme chtěli pochopit, co se děje následně. Provedli jsme proto klinické studie, se třemi rameny: vzali jsme dospělé současné kuřáky a náhodně je rozdělili - na ty, kdo budou pokračovat, ty, kteří po dobu studie přestanou a na ty, kdo přejdou na systém se zahřívaným tabákem. Prováděli jsme v zásadě dva typy studií.

První typ byl prováděn jen v uzavřeném prostředí, na klinice, proto, aby byl člověk nahodile zařazený do některé skupiny pod kontrolou, jaký produkt smí používat. Nemůže totiž používat dva produkty současně, třeba cigarety a výrobky se zahřívaným tabákem. Studie druhého typu začala stejně, tedy pěti dny v uzavřeném prostředí, pak jsme ale lidi nechali jít na tři měsíce domů a sledovali jsme, co se stane - jak budou dále používat výrobek, jestli se vrátí k cigaretám a podobně. Prováděli jsme studie v Japonsku a USA a nalezli jsme zajímavé kulturní rozdíly. V Japonsku zhruba 85 % lidí dodržovalo zařazení do skupiny a nepoužívali nic jiného. V USA zůstalo čistě u výrobků zahřívaného tabáku 55 %. Studie ale také ukázaly, že u lidí, kteří přešli úplně na zahřívaný tabák , bylo vystavení škodlivinám téměř shodné s úrovní, kterou lze dosáhnout při úplném ukončení kouření, respektive, kterou dosáhli lidé, kteří přestali kouřit po dobu studie.

To tedy byla toxikologická část výzkumu. Co jste zjistili na biologické úrovni, tedy z hlediska nemocí u zvířecích modelů i u lidí?

Samozřejmě u nemocí souvisejících s kouřením, u nichž trvá 10 až 20 let, než se rozvinou, nemůžeme mít v současnosti data o morbiditě a mortalitě. Není také možné mít velké studie, z nichž by bylo možné získat epidemiologické údaje dříve, než se výrobek objeví na trhu, a i tak bychom je mohli pojmout pouze jako observační. Zaměřili jsme se proto na příznaky, které souvisejí s nemocemi spojenými s kouřením, jako je porucha metabolismu lipidů, "špatný" cholesterol, různé formy zánětu, oxidační stres apod. Základní paradigma všech našich hodnocení bych pak formuloval takto: pokud se tyto markery, které měříme půl roku u cca 1000 lidí užívajících zahřívaný tabák, změní stejným směrem jako to pozorujeme za stejně dlouhé období u lidí, kteří přestali kouřit, pak je tento směr správný. A samozřejmě musel to být statisticky významný rozdíl oproti původnímu stavu. Tato dvě kritéria, která byla primárním cílem studie, se podařila dosáhnout.

Zkoumání snižování rizika se blíží spíše medicíně zaměřené na nemoci z povolání. Díváme se na všechna data, která máte a fakticky každá studie, kterou děláme, by měla být koherentní a konzistentní, čili snížení emisí vede ke snížení toxicity, protože to vede ke snížení expozice a následně snížení v biologickém efektu. A všechny tyto výsledky ve studiích, které jsme prováděli, ukazují přesně tímto směrem. To nám dává jistotu prohlásit, že tento produkt opravdu představuje menší riziko výskytu zdravotních komplikací ve srovnání s pokračováním v kouření.

Hovoříme spolu na kardiologické konferenci, tak se musím zeptat - jaké jsou účinky nikotinu na kardiovaskulární parametry?

Souhrnně ale lze říci, že zahřívaný tabákový výrobek umožňuje bývalým kuřákům přijímat nikotin tak, jak byli dříve zvyklí, ale už nejsou vystaveni dalším škodlivým látkám, jako je například dehet. Dále bylo během studií bylo u osob užívajících zařízení IQOS zjištěno, že úroveň nikotinu a časové rozložení jeho maximální koncentrace v krvi byly srovnatelné s kuřáky klasických cigaret.

Nicméně, nikotin ovlivňuje kardiovaskulární systém, zvyšuje srdeční činnost a krevní tlak. To, na čem opravdu záleží, jsou jeho dlouhodobé účinky. Královská lékařská společnost (Royal College of Physicians) ve Velké Británii a také Zdravotní ústav USA (Institute of Medicine) jasně deklarovaly, že nikotin není hlavním důvodem nemocí spojených s kouřením. Jistě je návykový, není bez rizika a kromě kardiovaskulárního efektu vykazuje i jiné účinky, o tom není sporu. Většinu kardiovaskulárních onemocnění ovšem způsobují ostatní škodlivé chemické látky, které se vyskytují v cigaretovém kouři.

Jak by měl podle vás postupovat lékař, který má v ordinaci kuřáka a chtěl by mu nabídnout pomoc v duchu principu snižování škodlivosti ("harm reduction")? V jaké fázi by mu mohl, nebo měl nabídnout například IQOS. Hodí se tento výrobek pro všechny lidi, kteří chtějí skončit s kouřením, nebo jenom pro určité typy a jaké?

Neexistuje nějaký obecný návod, jak postupovat. První, o co se musí každý lékař pokusit, je říct lidem, aby přestali kouřit. A pak jim pomoci tohoto cíle dosáhnout. Pokud tento pokus není úspěšný, pak by mělo dojít k diskusi mezi pacientem a lékařem o tom, jakou nejlepší alternativu zvolit. Je to ve skutečnosti rozhodnutí případ od případu, v závislosti na tom, jakou cestou se vydáte. Nemyslím si, že existuje jeden přístup, který by vyhovoval všem. Rozhodně chceme dosáhnout toho, aby kuřáci odešli od klasických cigaret. Pak může následovat řada dalších kroků, až dokud se člověk případně nedostane do bodu, kdy s kouřením úplně skončí.

Na konferenci naši lékaři mj. říkali - když jejich slova parafrázuji - je hezké, co říkáte, ale máme s vámi bolestnou zkušenost, bojíme se Philip Morris důvěřovat. Co byste jim odpověděl?

Nežádáme vás, abyste nám důvěřovali. Žádáme o dialog. Podívejte se objektivně na vědeckou stránku toho, co nyní děláme a pak jděte a proveďte své vlastní studie. Souhlasím s tím, co zde dnes zaznělo, že totiž potřebujeme nezávislé ověření, jako každý výrobce.

Všichni by se měli sejít k dialogu, diskutovat a společně přemýšlet, jakou cestou se ubírat dál. Izolace, na straně jedné průmyslu a na straně druhé vědecké komunity, která tu dnes přetrvává, nikomu nepomůže. Dialog přeci neznamená závislost, nebo jinými slovy, že by někdo přišel o svoji nezávislost. Za sebe říkám ano, provádějte nezávislé studie, ověřte naše výsledky, podívejte se, co pro vás znamenají. Diskutujme o nich tak, jako dnes v Praze, vytvořme příležitost pro rozhovor, jaký tu spolu vedeme. Přesně to pomůže všem jít dál ve snaze o snižování zdravotní škodlivosti kouření. Možností, jak navázat důvěru také je, že publikujete výsledky v nějakém nezávislém vědeckém časopise.

Na téma systémů zahřívaného tabáku už dnes existuje více než třicet nezávislých studií. Většina z nich souhlasí s tím, co jsme prezentovali veřejnosti. Veřejné instituce jako FDA (Food and Drug Administration) v USA, dále Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte v Německu nebo podobný úřad v Nizozemsku, potvrdily, že dochází k podstatnému snížení expozice škodlivinám ve srovnání s cigaretovým kouřem. Máme dosud publikovány dvě klinické studie, což je přirozené, protože je na jejich realizaci potřeba čas.

Je pozvání do Prahy na kardiologickou konferenci výjimečné, nebo jste zvyklý navštěvovat lékařské odborné akce a s jakým přijetím se setkáváte?

Účastnili jsme se pravidelně různých konferencí na všech vědeckých úrovních. Dialog ve vědecké a zdravotnické komunitě je potřebný. Přijetí záleží na tom, co lidé vědí. Vypozoroval jsem ale, a stejný pocit mám i z dnešní akce, že když lidé vidí, že předkládáte vědu, uvědomí si, že jsou možná naše pohledy mnohem bližší, než si mysleli dříve.