Rozhovor s odborníky
Naděje pro nemocné. Protony úspěšně léčí rakovinu

Rakovina prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění českých žen, u mužů je to případ karcinomu prostaty. Oba typy nádorů lze podle primáře Jiřího Kubeše a onkoložky Andrey Pásztorové z pražského Protonového centra úspěšně a šetrně léčit pomocí částicové terapie.

Nádorů prsu a prostaty za posledních deset let v Česku poměrně výrazně přibylo. Čím je to způsobené?

Andrea Pásztorová: V případě rakoviny prsu souvisí stoupající počet odhalených případů s výrazným zlepšením diagnostiky. Větší důraz je kladen na prevenci, u žen se pravidelně provádí screening, čímž odhalíme více onemocnění. Často už v raném stadiu, kdy je zároveň vyšší šance na vyléčení.

Jiří Kubeš: Nádory prostaty jsou v posledních pěti letech stabilní, případů je u nás okolo sedmi tisíc ročně a počet dále nestoupá. Myslím si, že v dobách, kdy se nepoužíval screening, nebyla podobně jako u prsou spousta nádorů diagnostikována. Po zavedení této preventivní vyšetřovací metody se čísla výrazně zvedala a nyní jsme zřejmě dosáhli reálné hranice.

V případě obou nemocí se zdůrazňuje důležitost prevence. Stále ji zanedbáváme, nebo jsme už svědomitější?

Andrea Pásztorová: Je to hodně individuální. Obecně bych řekla, že důslednější jsou ženy, v jejichž rodině se již takové onemocnění vyskytlo. Prevence je ale velmi důležitá. Každý měsíc, ideálně po menstruaci, by si žena měla provádět samovyšetření, jednou za půl roku by měla být vyšetřena u svého gynekologa. Dalším vyšetřením je ultrazvuk, který lze provádět i u žen mladších 40 let. U žen nad 45 let se doporučuje podstoupit mamograf jednou za 2 roky.

Jiří Kubeš: Mám pocit, že prevence se zlepšuje také u prostaty, ale přesnější postřehy by určitě měli kolegové urologové, kteří jsou první, kteří přicházejí s pacienty do styku.
Karcinomy prsu a prostaty jsou předmětem řady vědeckých výzkumů a klinických studií.

Podařilo se o nich v poslední době zjistit něco nového?

Andrea Pásztorová: Studie samozřejmě sledujeme, zajímavé jsou například poznatky amerických kolegů, podle nichž mají ženy s levostrannou rakovinou prsu ozařované fotonovou radioterapií výrazně vyšší riziko ischemické choroby srdeční než ženy s pravostranným nádorem. Právě proto se v Protonovém centru zaměřujeme na pacientky, jež měly nádor na levém prsu a jsou již po operaci. Protony jsou výrazně šetrnější a riziko dopadu na srdce je tím pádem menší.

Jiří Kubeš: Před dvaceti lety jsme všechny pacienty ozařovali s pomocí kobaltu, šance na vyléčení byla 60 procent. Pak přišly moderní lineární urychlovače a naděje se zvedla o deset procent. Následoval cyberknife, kybernetický nůž (roboticky řízený ozařovací nástroj, pozn. red.), jenž mají v Ostravě a který dosahuje výtečných výsledků. A teď máme protony, tedy částicovou terapii. Ze Spojených států a Japonska jsou nově k dispozici data ze sedmileté studie, podle kterých je vyléčitelnost u pacientů v nízce rizikovém stadiu karcinomu prostaty 99 procent. To je skvělý výsledek. Další obrovský posun se odehrál v samotné farmakoterapii. Před dvaceti lety nebylo téměř nic, nyní máme deset léků a každý z nich dokáže nemocnému významně prodloužit život.

V čem je v porovnání s klasickým ozařováním fotony částicová terapie výhodnější?

Andrea Pásztorová: Protonová radioterapie u karcinomu prsu je oproti běžnému ozařování fotony výrazně přesnější a preciznější. A zároveň, jak jsem již říkala, šetrnější vůči srdci. Každý gray (jednotka fyzikálních účinků ionizujícího záření, pozn. red.), který dostane pacientka při ozařování do srdce navíc, zvyšuje pravděpodobnost budoucího ischemického onemocnění srdce více než o sedm procent.

Jiří Kubeš: U nádoru prostaty nás zajímají tři věci: jak moc budou pánové poškozeni na močovém ústrojí, jak budou mít poškozený konečník a jak vysoké procento z nich dostane druhotný nádor, který může souviset s ozařováním. U konečníku je to v případě obou metod podobné, s močovým měchýřem to vypadá výrazně ve prospěch částicové terapie, protony ho zasáhnou pouze velmi okrajově a pozdní nežádoucí účinky jsou zde čtyřikrát až pětkrát nižší. Na poslední konferenci Americké národní asociace pro protonovou radioterapii vyšly dvě velmi zajímavé práce, podle kterých mají muži po fotonovém záření více druhotných nádorů než pánové léčení protony. Největší výhodou protonové terapie bude ale podle posledních výsledků vyšší míra úspěšnosti léčby u pokročilejších a rizikovějších stádií karcinomu prostaty.

Kde vidíte největší problém fotonové radioterapie?

Jiří Kubeš: Lékaři pracující s fotony dlouhou dobu si již zvykli na to, že dávky záření jsou hodně vysoké, a jsou proto považovány za normální. Při fotonové radioterapii sice dostanete do nádoru velké množství záření, jenže 30 až 40 procent, což znamená nějakých 20 grayů, skončí mimo karcinom ve zdravé tkáni. Pro lepší představu si to přibližme na rentgenovém snímku, který asi každý člověk někdy absolvoval. Doporučuje se nepodstoupit více než jeden rentgen ročně, přitom jeden rentgen má 0,01 grayů. Ozařování fotony z hlediska zátěže zdravých tkání tak odpovídá přibližně dvěma tisícům rentgenových snímků, tedy jako byste chodil pět let každý den na rentgen. V současné komunitě radiačních onkologů je toto považováno za bezpečnou dávku, já ale říkám, že bezpečná rozhodně není.

A jak je to s protony?

Jiří Kubeš: Použitím protonů se tomu můžeme vyhnout, na rozdíl od fotonů totiž vstupují do těla pouze jedním směrem a ve velmi úzkém svazku. Správným nasměrováním je navíc možné vést je tak, aby nezasáhly jiné orgány.

Lze částicovou terapií léčit všechny karcinomy prostaty a prsu?

Jiří Kubeš: Pokud mluvíme o lokalizovaném onemocnění, které nevytvořilo metastázy, tak v podstatě ano. Až na určité výjimky. Například když má muž endoprotézu, dochází při diagnostice k deformaci obrazu, jež znesnadňuje přesné zaměření nádoru. Takového pacienta nemůžeme ozářit, protože ani nejsme schopni vypočítat přesnou dávku záření. U ženy je problém například, má-li opravdu velká prsa. Tehdy se může měnit jejich tvar, což je u protonové léčby problém.

Andrea Pásztorová: Ano, při částicové terapii je naprosto zásadní, aby se ozařovaná oblast nehýbala, a bylo tedy možné ji přesně zacílit.

V jaké fázi léčby přicházejí protony na řadu? Musí jim předcházet operace či chemoterapie?

Andrea Pásztorová: U karcinomu prsu předchází komplexní onkologická péče, tedy operace, případně chemoterapie, a potom až radioterapie. Radioterapie (tedy i protonová terapie) u tohoto typu rakoviny slouží jako takzvaná adjuvantní neboli zajišťovací léčba, která má zabránit návratu choroby.

Jiří Kubeš: U prostaty naopak můžeme léčit i pacienty hned po diagnostikování nádoru, protony tedy mohou být využity samostatně.

Kolik času takový zákrok zabere?

Jiří Kubeš: Typický cílový objem, který je potřeba ozářit, se skládá většinou z 20 tisíců spotů a čistá aplikace dávky trvá okolo tří minut. Pacienta je však potřeba důkladně připravit, zajistit právě třeba to, aby se nehýbal. Celková doba zákroku tak činí nějakých třicet minut.

Existují - kromě stadia pokročilosti rakoviny - nějaká další kritéria pro podstoupení léčby protony? Třeba věk?

Jiří Kubeš: Děti tvoří zhruba sedm procent našich pacientů, věk tedy zásadní roli nehraje. Ozařujeme většinou děti od tří let, do této věkové hranice je jakákoliv radioterapie pro organismus velmi destruktivní.

Kolik pacientů v Protonovém centru ročně léčíte?

Jiří Kubeš: Za minulý rok to byla necelá tisícovka. Karcinomy prostaty tvořily 50 procent z nich, nádory prsů jsme začali léčit jako poslední, takže tam to bylo okolo tří procent. Letos by se však mohlo číslo vyšplhat až na deset procent.

Andrea Pásztorová: S karcinomem prsu máme odléčených asi sedmdesát pacientek s velmi dobrými výsledky. V současné době je v léčbě celkem pět pacientek.

MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D. (46) Primář Protonového centra v Praze. V oblasti radiační onkologie má více než dvacetileté zkušenosti. Pracoval jako vedoucí radioterapeutického úseku Onkologické kliniky FN Ostrava a vedoucí lékař radioterapeutického komplexu Ústavu radiační onkologie FN Bulovka. Jeho hlavní specializací jsou nádory prostaty a karcinomy hlavy a krku.

MUDr. Andrea Pásztorová (42) Radiační onkolog. Absolvovala Lékařskou fakultu Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košicích. Od roku 2001 pracovala na Onkologické klinice FN Motol v Praze. V roce 2012 získala specializovanou způsobilost v oboru radiační onkologie. V pražském Protonovém centrum se zaměřuje na nádory prsu a prostaty.